關於那些看不到與說不出的：心理治療的箇中三昧

     學習心理治療的過程要學理論、技術，也讀些治療案例。有些新手心理師會把案例中引發重大轉折的話語視為「佳言美句」，努力記下來，希望未來在工作中派上用場，即便不能產生精彩效果，至少可以度過相對無言的尷尬時刻。然而，和個案談話的過程中，常常覺得對個案的狀況不知所措，準備好的話語又找不到使用時機，反觀督導和個案談話，似乎一派輕鬆的把該談的問題都談了。不禁想問，怎樣才能做到像督導那樣呢?

有看過金庸的「倚天屠龍記」中張三丰教張無忌太極劍那一段嗎？張三丰當著眾人的面，用木製假倚天劍，慢吞吞的將五十四招太極劍法使一遍。一趟使完，張無忌忘了一小半，再低頭默想，忘了一大半。張三丰應旁人要求再使一次劍法之後，張無忌還有三招沒忘記，再沈思半晌，便忘得乾乾淨淨了。此時張三丰頗為讚許地表示可與對方交手了。

張無忌到底學會了什麼？關鍵在「不記招式，只是細看劍招中『神在劍先、綿綿不絕』之意」！張三丰在第二次使的劍法竟和前一次沒一招相同，更是彰顯領悟劍意比強記劍招重要得多。

學習心理治療也是如此！在看書本上的案例時，不只是注意治療師的話語，而是要思考種種複雜的面向，像是個案的核心議題、當下的狀態、與治療師的關係、治療階段等，究竟治療師如何思考才說出那些話，又為何這些話語能突破治療的困境。理解這些面向就如同張無忌領悟劍意，在掌握綿綿不絕的要領下，變化出無窮盡的招式，自然能充份展現其功力。

個案在治療中談到過往的痛苦經驗，邊說邊哭。

此時，治療師問他，「你似乎每回想起這件事都很難受，你都怎麼處理這種感覺呢？」

個案想了一下說「我會找些其它事做，像是運動、睡覺、不然就約朋友喝酒。」

治療師：「這些方法似乎都只是轉移注意力，或許你該找人說出心裡的感覺。」

督導時，治療師報告一段個案說的話：「個案遭受先生言語與肢體暴力多年，曾想過要離開他。但是為了讓孩子成長過程中有爸爸，還是隱忍下來。而且，離開先生她也無法自己獨立生活」。接下來督導問治療師，「你從這段話作出什麼推論？」治療師想了想，又重述一次個案說的話，並未提出任何假設。督導再詢問治療師，「你對個案的話有什麼想法或感覺呢？」治療師回答，「個案為了孩子只好繼續忍受先生的暴力對待」。治療師摘述個案的話，仍然沒有表達出自己的想法與感受。

治療師應該是一個主動的訊息處理者，根據個案的口語與非口語訊息形成假設；再由多項假設形成個案概念化，亦即治療師依其知識架構形成對個案人格、認知、情緒、行為的了解，而這些了解可以解釋個案何以陷入目前的困境。由前段案例來看，個案的陳述表達了她所感知到的困境，但其中值得再思索的問題很多，像是個案怎麼陷入此一困境？承受多年暴力對個案的身心狀況造成那些影響？怎麼覺得一個暴力的爸爸比缺席的爸爸對孩子更好？個案何以認為她的能力不足以養家活口？也許是長期受暴經驗使得個案自我貶抑，低估自己重生的能力。由個案眼中的困境還有諸多面向值得探索，增加對這些面向的了解有助於深入了解個案的內心世界，進而找到適當的切入點去幫助她。

如果治療師所做的只是把個案自述的故事原原本本的搬到督導面前，等著聽督導對個案的分析，以及治療建議。然後再把督導的建議搬進治療室逐項執行，治療師似乎只是督導者的助理，失去治療師的角色與功能。

治療師不思索個案訊息所隱含的意義很容易使他陷入和個案同樣的困境，認為這些問題是無法改變的，然後治療的雙方都感到無能為力。治療師的確需要進入個案的世界去了解他，但是同時也要跳開個案受限的框架，看到個案的視角受到那些限制，進而協助個案看到並走出她的框架。

       此問題是新手心理師普遍存在的問題，不只會出現在心理治療，也會出現在心理衡鑑工作中。這問題會如何顯現呢？

    在督導時，一邊聽心理師報告，有時會升起疑惑：「為何此時問這個問題？」、「為何要收集此項資料?」這些疑惑來自此時心理師向個案提出的問題與個案的困擾或醫師轉介的目的沒有關聯，或者從會談脈絡來看，也難以理解為何從先前的會談主題跳到這個問題。簡言之，會談的主題缺乏邏輯與連貫性，看不出心理師的目的為何-到底要評估什麼問題、到底要從何角度介入，讓人一頭霧水。像這種情況，就是知識架構鬆散混亂所導致。

    初學心理衡鑑或治療的人，往往只著眼於技術性問題，例如，作人格衡鑑時要收集那些資料、如何安排問題的順序、怎麼問(用詞遣字)比較容易問到所需的訊息等。至於為何評估人格需要收集這些資料、怎麼從這些資料去推論一個人的人格，經常是不清楚的。治療時亦同，新手很在意自己是否執行同理、澄清或反映等技術，可是個案究竟要走過什麼樣的歷程才能逐漸獲得療癒，治療師可能說不上來。

很多個案在治療的歷程中會詢問治療師「我該怎麼辦?」、「你覺得我怎麼做比較好？」個案之所以會提出這些問題不外乎是希望得到治療師明確的指引，好讓他儘快解決困擾。治療師能不能直接給予個案立即可行且有效的建議呢？我們來看看下面的三個例子。 

小中因為課業壓力求助心理治療。他提到自己比大部份同學用功，考得卻比別人差，可能是自己太容易緊張以及讀書策略不當所致。至於怎麼降低緊張、或是自己讀書策略有什麼問題，完全摸不著頭緒，束手無策。他問治療師，「要怎麼解決我的問題呢？」

 大華深受感情問題所苦，多年來不乏交往對象，但總是與某人交往一陣子後自己又會愛上別人，不斷上演同樣的戲碼使他覺得自己是個糟糕的人。他問治療師怎樣可以不再重蹈覆轍只專心愛一個人？ 

阿民老是依別人的期望生活，希望自由做自己，卻常擔心違逆別人的意思會失去他人的關愛。某次治療他提到自己對文學很感興趣，但是父母要他念企管，他問治療師，他該念文學或企管呢？

心理治療師的養成歷程中接受督導是相當重要的一環（註）。目前主修臨床／諮商心理學的研究生在學期間（見習與實習）的心理治療工作都被要求接受督導，亦即研究生（治療師）必須定期向督導者報告並與之討論其治療工作歷程。督導的目標不只為了提昇治療師對特定個案的了解、發展適當的介入策略與技巧，更重要的是協助治療師覺察並調整他在治療中的狀態、如何與個案互動，進而學習、增進其臨床能力。

督導制度的設計是讓受訓者從實作中學習，當「督導」作為訓練過程中必要的過程，督導者的角色除了教學還包括評量，亦即督導者不僅傳授臨床能力，還要評估受督者的臨床能力能否達到該階段的要求。達到要求表示受訓者得以進入下一階段，沒達到標準就是當掉重來。因為這一層被評量的特性，使得受訓者對督導顯得格外焦慮。

其實受督者的焦慮不只來自被評量的壓力，督導雙方不平等的關係也是壓力來源。督導者通常也是資深者，在督導關係中為具有高專業能力的一方；相對地，受督者在經驗與能力上都低於督導，很自然會將督導者視為「上位者」，而衍生出差人一等的感受。

再者，督導者要求受督者提供治療歷程記錄作為討論的素材，過程中督導者藉由口頭說明及書面資料了解治療歷程以及治療者的種種想法與感受。督導者會指出受督者未能覺察的部份或是提出治療建議，受督者得到幫助的同時，也可能再度發現雙方能力的差異，懊惱自己何以沒有此種洞見。

電影「一位婚姻顧問的自白(Tyler Perry's Temptation)」描述一位婚姻諮商師在協助個案處理婚姻議題時，分享自己外遇導致婚姻破裂的經驗，要個案珍惜目前的婚姻，以免因一時的意亂情迷付出慘痛的代價。 

在此藉由這部電影談談兩個心理諮商/治療的重要議題，第一、諮商/治療師的自身經驗分享反映特定的價值觀-外遇是錯誤的、危險的，儘早懸崖勒馬吧!外遇究竟能不能用道德來約束，看看有多少人帶著罪惡感搞外遇就知道了!就算心裡認為外遇是錯的，也不見得能有效克制自己的行為。許多人外遇之後悔不當初，但一對怨偶分開後造就兩對佳偶的例子也比比皆是。要怎麼判斷外遇的對錯呢？其它像是「同性戀是違反自然的」、「變裝癖沒關係，不要男扮女裝出來違反社會秩序就好」之類的觀點，同樣對個案的傷害大於助益。當助人者試圖以自己的價值與經驗去影響個案，往往會使個案感受到批判，阻礙其自我探索，無助於解決問題。

 第二、諮商/治療師適合分享自身經驗嗎？曾聽過某位諮商師自述他在個案詢問如何經營家庭時，大方分享自己與家人的溝通方式與教養技巧，讓個案對他既羨慕又佩服。是啊!個案覺得諮商師很棒，然後呢？個案聽了諮商師的經驗就能直接應用在自己身上嗎？會不會在看到別人很棒的同時反而感覺自己更無能更憂鬱？ 

個案的詢問可能有各式各樣的理由與動機，也許是想學些技巧來解決自己的問題、或者他當下不想多談自己、也可能是想藉此多了解諮商師的生活。一般而言，諮商師/治療師不會向個案吐露自己(專業背景以外)的個人經驗，因為個案對那些個人經驗的了解可能以各種難以預料的方式阻礙治療。 

個案是個10歲男孩，父母離異後跟著母親，雖然衣食無虞，繼父很疼愛他，他仍然深深思念著父親。

很有繪畫天份的男孩在畫作上重現昔日與父親相處的記憶，第一次坐摩天輪既興奮又害怕地緊緊握著父親的手；學騎腳踏車時父親在後面穩住他的車免得他跌倒；父親為看不懂棒球的他買了全套棒球服，帶他去球場和大家一起玩波浪舞；父子兩人還聯手瞞著媽媽以一大桶冰淇淋當晚餐！那段有父親相伴的日子，新奇又好玩。

剛開始從事心理治療工作時，治療師常將注意力放在「接下來我要問個案什麼？」本來此問題是為了幫助個案繼續進行自我探索，同時增進治療師對個案的了解。但是治療師過度關注自己的作為反而使得治療師無法專注於個案的談話，如此一來可能使治療師忽略個案某些話語、有時只聽到字句的表面意思聽不出深層的意涵、或是只注意到話語而感受不到個案的情緒。

治療師會如此在乎自己能否在個案話語稍歇之際適時接出下一句，往往出於其對於治療的迷思—治療師和個案要能流暢地一來一往的對談，才是好的治療。若是出現沈默，雙方陷入尷尬，將顯示出治療師的不知所措，個案與治療師自己都會因此認為治療師是能力不足的。當治療師缺乏自信，自然將注意力放在自己身上，努力想辦法作好。然而，此舉適得其反，愈注意自己，愈無法深切的了解個案；簡言之，努力用錯了地方。

要突破這種困境，大致上可從兩個方向著手：第一是增進心理治療的專業知能。好的治療師在治療過程中，要將注意力適度地分配在個案、個案與治療師的關係、以及治療師在面對個案的感受上。注意這三部份的目的是藉由不同的面向來了解個案，一切的了解都是為了幫助個案更貼近自己的內心世界，進而尋求改變。

第二個方向是檢視自己為何如此缺乏信心。缺乏自信通常不會只顯示在特定領域，亦即治療師的缺乏自信、自我懷疑往往是人格或個性的一部份。經常用過高不切實際的標準來要求自己、不能接受自己不完美、試圖控制非自我可掌控的部份，也與缺乏自信有密切的關聯。治療師對於可能威脅自尊的事情過度敏感，勢必會影響治療工作的進行。倘若治療師難以接受自己的不完美，自然也無法忍受個案對治療師失望，屆時治療師很可能在無意識中將維護自尊的重要性置於個案的福祉之上。不僅如此，許多個案的生命議題卡在不能接受不完美的自己與／或不完美的對方（父母、伴侶等），有同樣問題的治療師很難帶領他走出困局。

       在生涯諮商中,常見以下對話:
     個案:我現在讀心理系,不知道未來畢業後可以做什麼?
     治療師:你對心理學那個領域比較有興趣? 你知不知道心理系友大多從事那些工作?

    以上對話看起來順理成章,是嗎? 很明顯,治療師的提問站在一個【就讀某科系未來就要從事相關工作】的論點上。很多人學非所用也成就一番事業；也有很多學以致用的人一生平凡,甚至陷入潦倒,為什麼在思考未來生涯時要從此論點出發? 從此論點出發足以釐清問題嗎?或者此論點反而侷限了個案(與治療師)對未來的想像?

    治療師從以上論點協助個案思索未來生涯,出於一般人對生涯發展的迷思--以為學以致用是條簡單明確的道路,人們會說,如此可以節省時間、換跑道大學就白過了、我只會這個不會別的。如果大學所學正是個人感興趣的、學得好做得來的，當然順著這條路走下去或許是個好選擇。但是，如果學不好、沒興趣，有什麼理由認為繼續走這條路是較容易的選擇? 如果能夠取得大學學位何以不相信自己有學其它領域專長的本事? 治療師不先協助個案評估自己的興趣與能力，把對未來的選擇限縮在科系相關的工作中，無疑使個案的茫然雪上加霜。

    以上例子說明了治療師對個案所困擾問題的認識會影響治療的走向，而治療師對問題能否有適切、正確的觀點決定了在治療中處理此問題的廣度與深度。

       在檢視新手治療師的治療歷程逐字稿時，經常看到個案原本在談某個主題，當他停下來時治療師突然開啟另一主題，硬生生地，從會談脈絡無法理解何以有此轉折。

       詢問當時的狀況，往往是治療師難以忍受停頓或沈默，只好匆忙之間丟出一句話來填補空白。治療師對沈默的焦慮，經常來自對治療的誤解，以為在治療中的對話應該流暢地進行著，當對話停滯，治療的樣貌不符合治療師的期待，便威脅他的自尊，認為自己不是稱職的治療師。

       沈默表示治療師做得不好嗎？未必如此。治療中的沈默有很多可能的意義，或許是個案正在思考；可能是個案擔心再說下去會揭露不願表述、無法面對的內在世界；可能是個案擔心治療師對他的看法；若在治療師給予詮釋之後個案陷入沈默，可能是個案正在嘗試檢核此詮釋的正確性。當然，沈默也可能是表示對治療或治療師的抗議。

       沈默有著如此複雜多重的意義，當它出現時，治療師若能克服焦慮，仔細推敲沈默在此時此刻出現的各種可能意義，將是讓治療再往前推展的契機。至於如何處理沈默，治療師在接受訓練的過程中，一定有學過。

       從另一角度觀之，治療情境也是一種人際互動情境。治療師對治療中出現沈默的尷尬，可能反映治療師本身的人際互動模式。在日常生活中與人互動，一旦無言就不知所措？在當下有什麼想法呢？擔心對方不喜歡你？覺得和你在一起很無聊？期許自己十分討喜，與人互動絕無冷場？有那些經驗使得你這麼想，而且持續以此模式在各式人際情境中運作？試著深入探索自己的內在世界，不僅能更了解自己，也能避免自身狀態干擾治療工作。

       新手治療師常問督導這些問題：「下次我要直接問他手足關係嗎？」、「他看起來太客氣，需要處理此議題嗎？」、「當他要求我給建議，我該直接說嗎？」

       如同治療師關心個案何以提出那些的要求或問題，同樣地，治療師又何以提出這些問題？

治療師對於他自己提出的問題有什麼想法呢？例如，治療師覺得直接問個案的手足關係，對於了解他以及幫助他改變有那些重要性？對於直接提問有些擔心？在擔心什麼呢？又有那些關於詢問時機的考慮呢？

       在提問之際，有沒有試著回顧曾經在課堂上學過的、書本上讀過的心理治療知識，從中找到相對應的原則來幫助自己的治療工作？

       學習心理治療，必須以解釋人類心理結構與運作的知識以及心理行為改變的技術為基礎，再從實作中累積經驗。換言之，應用專業知能於與個案的真實互動中，再從經驗反思理論的價值，並且因應每位個案的狀態彈性運用是提昇心理治療專業的不二法門。如果治療師在其中的某個環節發生困難，問題出在那裡呢？

       前述治療師在治療工作中的困境，或許出於理論與實務的斷裂，也可能出在個人因素。常見的個人因素之一是「太依賴督導為其確認他做的判斷是對的」。在詢問治療中每一個片刻怎麼處置是對的之前，先想想有沒有所謂「對」的處置？心理治療中當然有些不能做不該做的事，這些事情由心理治療的原則決定，通常新手治療師不是困在這些議題上。在不能做不該做的行動之外，通常不會有什麼是在當下一定對、或者最好的處理。當我們面對當下情境，是用腦用心用身體感受即刻覺察個案，同時分析當下各種處置的利弊，再作出反應。不同的處置會有不同的正反效果，沒有一項是完美無缺的，重點在於希望它在治療中產生什麼效果。所以，如果治療師對於治療行動的想像，是只有一種對的作法，恐怕反被此想法困住。