關於那些看不到與說不出的：心理治療的箇中三昧

      一位罹癌老人因憂鬱由腫瘤科醫師轉介心理治療。事實上，他的癌症控制得很好，憂鬱情緒是源於他對自己罹癌的想法。

       他原本是氣功師父，每天清晨在公園教人練功，閒暇時到廟口市集與朋友喝茶聊天，過著十分愜意的生活。子女都已成人，長子是小鎮上的開業醫師，鄉親看到老人都會說：醫師的爸爸來了！老人覺得頗有面子，以子為榮。

       孰料，兩年前被診斷出癌症，開始一連串的療程，也中斷他氣功教學工作。復原後，家人學生都為他高興，希望他能繼續教學，回復原本的生活。但不論旁人怎麼勸說，他都不願意再教氣功，甚至足不出戶，不與人來往。

       探詢何故？老人說，自己是氣功師父，應該是最健康的，得癌症很丟臉，怎麼好意思再去教學？！原來是內心有著「氣功師父不應生病」的非理性思考，才讓他封閉自己、逃避人群。

       我問他，以前他用氣功幫助別人，那現在「氣功師父克服癌症」的故事能不能讓他繼續幫助別人呢？他陷入沈默，半响才點點頭，接著說，或許是長年練氣功，他的身體恢復得很好。而且，他的學生都很期盼他繼續帶他們練功，顯然他們沒有因為他生病而對師父或氣功失去信心。現在，他不只能以氣功助人，還可以分享自己的抗癌經驗幫助其它病友。他一個月後回診，特地來告訴我，他又去公園教氣功了。看起來神情開朗，臉色紅潤，前次的憂鬱已不復見。

      改變，有時只在一念之間。從他人眼中重新看見自己的價值，是促發改變的重要力量。

       個案主動尋求治療，他說他經常讀不下書，一碰到考試就很緊張，其實心裡真的很想考好，但是愈在乎就愈靜不下心讀書。他請治療師幫忙他解決焦慮的問題，好讓他能專心讀書取得好成績。

      仔細探究個案的焦慮從何而來。個案說，一拿起書就擔心自己學不好；一旦學不好，就考不好，考不好就沒有未來了。

      考不好就沒有未來？怎麼說呢？個案表示，從小大人就這麼說，為了有好成績，除了讀書父母不要求個案做任何事。個案每天只在學校、補習班與家中間往返，專心讀書，不像其它同學浪費時間打屁玩社團。(浪費時間?很顯然是父母教的!)

       由此看來，個案擔心的不是沒有未來，而是辜負父母的期望。再繼續追問下去，個案擔心的是，一旦辜負父母的期望，父母對他失望，就不會再愛他了。就算父母口頭上表示既然努力了，考不好也是可以接受的，個案也無法相信。他認為這是父母為了安慰他而說的，他們內心不可能會接受的。他覺得自己必須拿好表現去換取父母的愛。如果沒有好表現，自己是不值得被愛的!

       治療進行到這裡，很清楚的，個案的問題在於無法相信自己夠好、相信自己值得被愛，不必拿任何表現去交換想要的愛。因此，治療的目標是幫助個案接納自己、接受自己的限制、肯定自己的價值。

       個案說：我不知道你做了什麼，但是我確實感覺到我不一樣了、變得正常了。我花了很長時間才相信你，畢竟我一向很難相信別人。現在我比較不怕面對衝突，不是不怕痛苦，而是就算痛苦也會好起來。人都有盲點，你幫我看到我看不到的問題，讓我做到一個人做不到的。我不知道你怎麼知道哪些對我是重要的，但是現在回頭來看，那些改變的確對我是重要的。

       身為治療師，聽到個案這麼說，著實覺得感動。為期一年多的療程，看到個案一點一滴的改變。說是一點一滴，是因為轉變非常微小，每次都得經過一兩個月或是更長的時間才能看出一點點不同。

       我想，個案與治療師雙方要熬得住一次一次看不出進展的療程，主要是基於相信。治療師要相信自己所做的一切是在創造一個有利於個案改變的、安全的環境，讓個案在這裡不必擔心被批評、感覺到被照顧，用Rogers的語言就是被無條件的接納。治療師不僅相信，而且要能以行動實踐他的信念。個案也要願意且能夠相信，治療師有能力且有意願幫忙他，在這裡兩人一同走向未知，縱然冒險，並不孤單。

       個案希望治療師知道怎麼解決他的問題。我常自問，關於解決之道，我知道什麼呢？也許我知道個案得嘗試接觸自己封存已久的情緒，試著統整被他否認隔絕已久的經驗。但是個案問我怎麼辦時，我無法告訴他這條路怎麼走。或許可以比擬為，治療師手上只有不見得準確的羅盤與殘缺的地圖(關於人的心理結構與功能如何運作的知識)，得靠著這套工具和個案一起披荊斬棘開闢出一條路。

       吸煙對健康有害，是大家都知道的事。你問吸煙者為何吸煙？可能會得到的回答是壓力太大需要放鬆、心情不好、無聊、習慣了，有些罹癌後仍繼續吸煙的人甚至會說，這是唯一的興趣，不抽煙活著都沒意思。

       為什麼在知道吸煙有害健康之後，人們還繼續吸煙呢？從精神分析的角度，所有行為都有其原因，只是目前未必明瞭。行為學派認為，一個行為會被養成習慣，是因為做出此行為之後會得到增強物。我們對操作制約的解釋常著重在行為受到增強才會維持，只要不再提供增強物，該行為就會消除。事實上，人是具有主動性的，不只是對環境被動的作反應；我們做出特定行為，是為了得到想要的增強物，重點在於我們「想要」那個增強物。就像想要有好成績，所以努力讀書。同樣地，吸煙這個行為給了吸煙者某些增強物、具有某種功能，能給予他們「好東西」，像是放鬆心情、獲取同儕認同。它不僅有功能，而且此功能超過吸煙必須付出的代價，諸如健康、金錢、他人的白眼等，使人們為了獲取此功能而犧牲人生重要的面向。

       既然吸煙對當事人具有某些功能，一旦戒除，直接面對的威脅就是「失去原本的功能」、「好東西被剝奪了」。如果原本以吸煙來平復心情，不吸煙之後有沒有平復心情的方法？若戒煙會與吸煙的同儕產生隔閡，有什麼方法繼續維持友誼? 假使沒有其它途徑讓人們能繼續得到他的「好東西」，戒煙早晚要失敗的。因此，要成功戒煙，探究個人從吸煙得到什麼好東西，是很重要的。探究清楚了，尋找其它健康的、有效的方法讓個案可以繼續得到他的好東西，此時失去吸煙的理由，自然就戒了。其它不良習慣的戒除，也可以試著用這個角度去思考、去改變。

       認知行為治療常使用的技術之一是要個案做作業，像是請個案記錄下自己的負面想法及感受、練習放鬆技術、在生活情境中練習在治療室中學到的行為等。然而，即使個案了解且同意治療師交待的作業，他們不見得做。為什麼呢？

       個案對目前的狀態不滿意、感到痛苦，所以想改變。焦慮的人希望找到擺脫焦慮的方法，憂鬱的人希望心情趕快好起來。既然有許多證據顯示改變想法、練習放鬆等具體的方式可以改善症狀，個案似乎也都理解，沒有去做的原因往往是內在不僅有渴望去除症狀的力量，同時也存在保留症狀的力量。

        症狀，就像我們的各種行為，都是有功能的，只是我們不見得了解它的功能。有些個案會清楚的說出：「生病才能請假!」、「如果我有情緒困擾，就不會被責怪不用功」、「如果我好起來，媽媽還會關心我嗎？」、「現在我考不好是因為太焦慮，如果不焦慮又考不好，就表示我很笨」。從這些個案的覺察來看，症狀帶來痛苦，卻也具有保護作用，繼續保有症狀對個案有某些好處。因此，改變-消除症狀-意謂著在某種程度上要放棄目前症狀帶來的好處。這使個案陷入兩難困境，治療中所展現出來的就是個案看起來很努力想改變，但是沒有付諸行動。

       當個案處在此困境時，治療師應協助他對困境有更深入清晰的覺察。一般而言，個案說症狀帶來的痛苦是比較容易的；要承認症狀的好處是相對困難的，其困難可能來自於它藏於深處不易覺察、個案擔心難以被他人接受，或者個案不允許自己這麼想。一旦個案充分體會維持現狀的利弊得失(不只是理性的分析，而是在治療師深層的同理下接觸內在的感受)，接下來他可以自由選擇要不要改變。自由選擇創造發自內在的動機，若個案選擇改變，此時就可以繼續進行原本的認知行為療程了。

        在一次督導過程中，治療師提及一則治療片斷：
個案問：「你覺得我為什麼會得到憂鬱症？」
治療師：「坊間有很多書談憂鬱症的成因，或許你可以找這些書來讀，幫助你了解為什麼會得到憂鬱症。」

       憂鬱症是國人最了解的心理疾病之一，在一般書店，很容易找到談憂鬱症之成因與治療的書。不只是書，很多報章雜誌也會不定期報導此議題。這些知識如此普遍，個案通常在向治療師問出前述問題時，老早就讀過這些資料了。個案獲取了關於憂鬱症的知識，對於自己何以生病已有一些了解，但顯然這些了解不足以使他復原，所以他才走進治療室尋求協助。

       事實上，大多個案在尋求治療之前，不只查過資料，也已經向親友神明求助，自己努力一段時間了，如果這些方法可以提供令人滿意的答案，個案為何還大費周章走進治療室？

        當個案問治療師他得憂鬱症的原因，顯然不只是問一般性的知識，而是表達他個人陷在憂鬱之中難以逃脫；談的不是理性的知識，而是他的困境。向治療師提問，是求助、是進行人與人的溝通。治療師以建議讀書回應，是將個案此時此地鮮活的、人對人的溝通轉向無生命的、不在現場的書本。治療師用冷冰冰的書本擋住了個案熱切的盼望。

       個案問任何問題、說任何話都是其來有自的，治療師不應只看字面上的意義，還要思考更深層的意涵。在充份了解個案的話語之前，不應貿然給予建議，否則個案得到的會是更深沈的失望。治療室裡的孤單，比生活中的孤單更令人憂傷。

{本文所談的個案，是有正常語言能力的、發展階段在青少年以上的人}

       不只一次聽到某些心理師或輔導人員表示：個案初次來到治療室，一定很緊張，這種時刻使用一些卡片或其它道具，例如讓個案抽卡，然後治療師解釋卡片的意義，就可以化解初次見面的尷尬。

       這種作法透露出什麼問題？

       當個案初次走進治療室，面對一位陌生的治療師，內心通常是帶著焦慮的。一般人在與陌生人互動，特別是要談論自己時，焦慮是必然的，這是人際關係的常態，在治療室中也不例外。除了一般人際互動的特性，個案在初次面對治療師時，通常會猜想治療師是什麼樣的人？能不能了解我？幫得上忙嗎？他會怎麼看我及我的問題？會批評我、覺得我很差勁嗎？個案之所以尋求心理治療，大多在人際關係方面遭遇或多或少的困難，這些困難也會表現在與治療師的關係上。

        正因為個案有這些困難，治療師在心理治療歷程中陪著個案面對，學習處理人際關係議題，正是心理治療的重要目標。而達成此目標的最好方式，就是藉由在治療室中正在上演的個案與治療師的關係，映照出個案的難處；處理好個案在治療室中顯現的議題，進而連帶改變個案在其生活中與他人的關係。

       治療中改變的要素之一是治療師展現出來的行為，對個案會起示範作用。當治療師有意願與能力傾聽個案的情緒、面對個案的質疑與挑戰，或許對個案是全新的經驗，讓他發現--原來可以這樣處理啊?! 倘若治療師以迴避的態度處理焦慮，等於在告訴個案，這些情緒是不能說出口的、要趕快用些招式閃避，治療師做的就是他教給個案的。

        個案帶了一杯水進治療室,但打不開那隨身杯,試了幾次後請治療師幫忙開,治療師也打不開。治療過程中個案試了很多次,也請治療師幫忙開很多次，直到治療時間將結束，終於打開了。
治療師問督導，個案何以對治療師提出與治療無關的要求？在個案要求幫忙時如果拒絕，會不會破壞關係？怎麼拒絕才不會破壞關係？

       關於此，我思索著，在治療室中發生了什麼事？個案為何堅持要打開杯子，一定要在治療時段喝水？是現實的因素，像是感冒、剛運動完嗎？當下個案這麼想喝水，兩個人都打不開，能不能走出治療室找人幫忙開？看似與治療無關的事情真實的在治療室中上演，真的與治療無關嗎？開水杯是一個現實的問題，或者它反映更深層治療的問題？

       個案重複嘗試、失敗的循環，是否正是個案在生活中與/或治療中真實的經驗？個案很堅持要得到他想要的，一試再試；自己辦不到，也要治療師一試再試。或許個案的行為意味著，我做不到的，你能做到嗎？如果你也做不到，你真的能幫我嗎？也可能是個案做不到，有著無力感，要治療師也體會他的無力感。如果治療師也做不到，或許是我運氣不好，而不是我自身有什麼問題！？

       然而，在督導現場，提問的不是個案，而是治療師。如同前述，在現實的角度上這不是難解之題，那麼治療師何以陷入困境？治療師在「幫忙會打斷治療」以及「拒絕會破壞關係」的想法中難以跳脫。怕打斷治療是什麼意思？治療師心目中自然有「那些議題該在治療中談」的界定，這些界定引導治療的走向的同時，會不會也侷限了治療的可能性。若暫且拋下這些界定，另一個思考的角度是，個案使用心理治療的方式在告訴我們什麼呢？