關於那些看不到與說不出的：心理治療的箇中三昧

       認知行為治療常使用的技術之一是要個案做作業，像是請個案記錄下自己的負面想法及感受、練習放鬆技術、在生活情境中練習在治療室中學到的行為等。然而，即使個案了解且同意治療師交待的作業，他們不見得做。為什麼呢？

       個案對目前的狀態不滿意、感到痛苦，所以想改變。焦慮的人希望找到擺脫焦慮的方法，憂鬱的人希望心情趕快好起來。既然有許多證據顯示改變想法、練習放鬆等具體的方式可以改善症狀，個案似乎也都理解，沒有去做的原因往往是內在不僅有渴望去除症狀的力量，同時也存在保留症狀的力量。

        症狀，就像我們的各種行為，都是有功能的，只是我們不見得了解它的功能。有些個案會清楚的說出：「生病才能請假!」、「如果我有情緒困擾，就不會被責怪不用功」、「如果我好起來，媽媽還會關心我嗎？」、「現在我考不好是因為太焦慮，如果不焦慮又考不好，就表示我很笨」。從這些個案的覺察來看，症狀帶來痛苦，卻也具有保護作用，繼續保有症狀對個案有某些好處。因此，改變-消除症狀-意謂著在某種程度上要放棄目前症狀帶來的好處。這使個案陷入兩難困境，治療中所展現出來的就是個案看起來很努力想改變，但是沒有付諸行動。

       當個案處在此困境時，治療師應協助他對困境有更深入清晰的覺察。一般而言，個案說症狀帶來的痛苦是比較容易的；要承認症狀的好處是相對困難的，其困難可能來自於它藏於深處不易覺察、個案擔心難以被他人接受，或者個案不允許自己這麼想。一旦個案充分體會維持現狀的利弊得失(不只是理性的分析，而是在治療師深層的同理下接觸內在的感受)，接下來他可以自由選擇要不要改變。自由選擇創造發自內在的動機，若個案選擇改變，此時就可以繼續進行原本的認知行為療程了。

        在一次督導過程中，治療師提及一則治療片斷：
個案問：「你覺得我為什麼會得到憂鬱症？」
治療師：「坊間有很多書談憂鬱症的成因，或許你可以找這些書來讀，幫助你了解為什麼會得到憂鬱症。」

       憂鬱症是國人最了解的心理疾病之一，在一般書店，很容易找到談憂鬱症之成因與治療的書。不只是書，很多報章雜誌也會不定期報導此議題。這些知識如此普遍，個案通常在向治療師問出前述問題時，老早就讀過這些資料了。個案獲取了關於憂鬱症的知識，對於自己何以生病已有一些了解，但顯然這些了解不足以使他復原，所以他才走進治療室尋求協助。

       事實上，大多個案在尋求治療之前，不只查過資料，也已經向親友神明求助，自己努力一段時間了，如果這些方法可以提供令人滿意的答案，個案為何還大費周章走進治療室？

        當個案問治療師他得憂鬱症的原因，顯然不只是問一般性的知識，而是表達他個人陷在憂鬱之中難以逃脫；談的不是理性的知識，而是他的困境。向治療師提問，是求助、是進行人與人的溝通。治療師以建議讀書回應，是將個案此時此地鮮活的、人對人的溝通轉向無生命的、不在現場的書本。治療師用冷冰冰的書本擋住了個案熱切的盼望。

       個案問任何問題、說任何話都是其來有自的，治療師不應只看字面上的意義，還要思考更深層的意涵。在充份了解個案的話語之前，不應貿然給予建議，否則個案得到的會是更深沈的失望。治療室裡的孤單，比生活中的孤單更令人憂傷。

{本文所談的個案，是有正常語言能力的、發展階段在青少年以上的人}

       不只一次聽到某些心理師或輔導人員表示：個案初次來到治療室，一定很緊張，這種時刻使用一些卡片或其它道具，例如讓個案抽卡，然後治療師解釋卡片的意義，就可以化解初次見面的尷尬。

       這種作法透露出什麼問題？

       當個案初次走進治療室，面對一位陌生的治療師，內心通常是帶著焦慮的。一般人在與陌生人互動，特別是要談論自己時，焦慮是必然的，這是人際關係的常態，在治療室中也不例外。除了一般人際互動的特性，個案在初次面對治療師時，通常會猜想治療師是什麼樣的人？能不能了解我？幫得上忙嗎？他會怎麼看我及我的問題？會批評我、覺得我很差勁嗎？個案之所以尋求心理治療，大多在人際關係方面遭遇或多或少的困難，這些困難也會表現在與治療師的關係上。

        正因為個案有這些困難，治療師在心理治療歷程中陪著個案面對，學習處理人際關係議題，正是心理治療的重要目標。而達成此目標的最好方式，就是藉由在治療室中正在上演的個案與治療師的關係，映照出個案的難處；處理好個案在治療室中顯現的議題，進而連帶改變個案在其生活中與他人的關係。

       治療中改變的要素之一是治療師展現出來的行為，對個案會起示範作用。當治療師有意願與能力傾聽個案的情緒、面對個案的質疑與挑戰，或許對個案是全新的經驗，讓他發現--原來可以這樣處理啊?! 倘若治療師以迴避的態度處理焦慮，等於在告訴個案，這些情緒是不能說出口的、要趕快用些招式閃避，治療師做的就是他教給個案的。